Aşırı etken mesane (AAM) sıkışma tipi idrar kaçırma ile birlikte olabilen, genellikle sık işeme ve noktüri (gece işemeleri) ile seyreden sıkışma hissi (urgency) dir. AAM sendromu ise bu semptomları açıklayabilecek lokal patolojik yada metabolik neden olmamasına rağmen sıkışma hissinin duyulmasıdır.

Detrusor ( mesane adalesi) aşırı aktivitesi (DAA) ise ürodinamik bir ghasret olup mesane dolum fazında kendiliğinden veya provokasyonla oluşan detrüsor kasılmalarının kaydedilmesi ile karakterizedir bu kasılmalar aşırı aktif mesane semptomlarına yol açabilir veya inhibe edilerek açmayabilirler. DAA iki bölümde incelenir:

 

-Nörojenik detrusor aşırı aktivitesi: Eğer ilgili bir nörolojik sebep var ise kullanılır.

-Açıklanamayan (İdiopatik) detrusor aşırı aktivitesi: Belirli bir sebep yoksa kullanılır.

Ani sıkışma hissi (Urgency) anahtar semptom olup ertelenmesi zor ani zorlayıcı işeme isteğidir bunu fizyolojik olarak mesanenin aşırı dolması ile ortaya çıkan kuvvetli işeme isteğinden (sıkışma /strong desire) ayırmak gerekir.Urgency hastalarda sık işemeye (frequency= enaz 8 defa işeme/24 saat), gece işemelerine (nocturia) ve 1/3 hastada sıkışma tipi idrar kaçırmalarına (SıTİK) yol açar.

AAM li hastaların 1/3 ünde SıTİK veya Karışık tip idrar kaçırma (KTİK) vardır ki bunlar Islak tip AAM olarak adlandırılır ,2/3 ünde ise İK yoktur ani sıkışma hissi belirgindir bunlarda kuru tip AAM dir.

AAM sebepleri:

Nörojenik nedenler:

-İnme

-Parkinson hast.

-Multiple skleroz

-Medulla Spinal travmaları

-Medulla spinalisin iltihabi hastalıkları ve gelişimsel anomalileri.

Nörojenik olmayan:

-Mesane enfeksiyonu

-Mesane Çıkım Tıkanıklığı[iyi huylu prostat büyümesi(BPH), pelvik

organ prolapsusu, üretral divertikül ..]

-Cerrahi sonrası ( enkontinans cerrahisi)

-Mesane taşı, mesane tümörü ve yabancı cisim.

ABD ve Avrupa da AAM görülme oranı % 17 ve bu tarz şeylerin % 37 sinde idrar kaçırma var ve tedavi gerekli.

Islak ve kuru AAM sıklığı yaşla artıyor ,kuru AAM erkeklerde sık (E=%13,6 vs K=%7,6). Islak AAM hanımlarda sık (K=%9,3 vs E=2,4)

Sıkışma tipi idrar kaçırma (SıTİK) erkeklerde sıklıkla BPH ile birlikte.

AAM tanımlanmalı ve tedavi edilmelidir zira:

-AAM yaşam kalitesini belirgin olarak bozuyor

-AAM de depresyon görülme oranı diyabet, hipertansiyon ve romatoit artrit ile benzer oranda

-AAM yaşlılarda düşmeye bağlı yaralanmaları artırır. Meydana getirilen çalışmalarda haftada 1 veya daha fazla sıkışma tipinde idrar kaçıran yaşlılarda düşme ve kırık olasılığı % 26-34 artmış

-Ülke bütçelerine yüksek maliyet getirmekte (%63 inkontinans padleri, %20 dr. Konsültasyonları, %10 ilaç maliyeti)

AŞIRI AKTİF MESANEDE TANI:

Öykü çok önemli: mesane günlüğü gündüz ve gece idrar sıklığı, işemeler arası rahat süre ,ani sıkışmalar varmı ne kadar erteleyebiliyor, idrar kaçırıyor mu ve hangi tip kaçırma, pat kullanıyor mu ne sıklıkta değiştiriyor, idrarı başlatmada ve/veya yapmakta kuvvetlik, retansiyon (idrar yapamama) hikayesi,

Nörolojik hastalık hikayesi

Vajinal veya inkontinans cerrahisi hikayesi

Radyoterapi hikayesi

AAM de tedavi:

Yaşam seçiminda değişim

Pelvik taban adaleleri eğitimi

Davranış tedavileri

Elektriksel ve manyetik uyarmalar

Farmakolojik tedaviler

Mesane içi uygulanan tedaviler

Sakral nöromodülasyon

Cerrahi tedaviler.

Hayat seçimine müdahale

Şişmanların zayıflatılması; Şişmanlarda StresTİK 4.4, SıTİK 2.2 misli daha çok

Kafein alımının azaltılması

Aşırı sıvı alanlarda kısıtlama ve karbonatlı sıvıların azaltılması

Kabızlığın giderilmesi (bol fibrinli gıdalar)

Sigaranın bırakılması; nikotin detrüsora direkt uyarmacı etkiyle kontraksiyonlarda artışa yol açmakta.

Pelvik taban adalelerinin eğitimi

Pelvik taban adaleleri kasılmalarının refleks veya istemli olarak detrüsor kasılmalarını inhibe ettiği mantığından yola çıkılıyor.Bu fakatçla:

Kegel egzersizleri

Biofeedback uygulanabilir.

Davranış tedavileri

Mesane eğitimi

Zamanlı işeme

Alışkanlık eğitimi

Mesane eğitimi

Hastanın etken girişimini gerektirir ve üç ana temele dayanır.

1-Eğitim:

kontinans mekanizmaları anlatılarak urgency(ani sıkışma) denetim teknikleri öğretilir.

-Sebepsel uyarmaları (ör.Damlayan musluk su sesi) ortadan kaldırmak

-Perineal baskı icra etmek ve pelvik adaleleri kasmak

-Başka şeyler düşünmeye teşvik etmek

-Ayakta durmak bacakları çaprazlamak ve parmak uçlarında yürümek

2-İşeme programı:

Saat başı işemeye yönlendirilir , tutsa da kaçırsa da aralarda istemli işememesi gerekir ,urgency kontrol teknikleride burada kullanılır.

İşeme günlüğünde işemeler arası bir saatten kısa ise 30 dakikalık aralarla başlatılabilir. Hastalar normal sıvılarını almalıdır.

Bir saatlik aralık sağlandığında haftada 15 dk. Uzatılır.

3- pozitif yönde destek:

Programa uyumu ve ilerlemeyi değerlendirmek ,işeme aralıklarındaki uzamayı görmek için işeme günlüğü ile hastalar işeme olayını kendileri takip etmeli. Bu eğitim periyodunda doktorda her hafta görerek ilerlemeyi değerlendirmeli ve işeme aralıklarını ayarlamalı, hastayı cesaretlendirip destek sağlamalı

Zamanlı işeme:

sabit aralıklı bir işeme programı tüm tedavi boyunca değişmez.

Özellikle bağımsız olarak tuvalet vakasını sağlayamayanlarda bir yardımcı her 2-4 saatte bir işemeyi sağlatır.

Ayaktan hastalarda da orta dereceli kaçırması olan ve sık işeme paterni göstermeyenlerde 2 saatlik aralıklar yararlı olabilir.

Elektriksel uyarı:

Vajene konulmuş olan problarla pelvik taban adalelerine elektriksel uyarı yapılır. Her gün ve 2 yıla kadar uzayan sürelerde uygulama gerekmesi önemli olumsuzluklarıdır.

Elektromanyetik tedavi:

Vajinal bir prob olmaksızın pelvik adaleleri ve sakral kökleri uyarmayı amaçlar. Tesir mekanizması tam bilinmemekle birlikte eylemsiz pelvik taban egzersizleri ve detrüsor aşırı aktivitesini baskılayarak tesir ettiği sanılmakta. En önemli dezavantajı ofis ortamında tekrarlayan seanslar gerektirmesidir, malum bir yan tesiri yoktur. Hem Sı TİK hem de Stres TİK da etkili olabilir.

Farmakolojik Tedavi:

Mesane adalesindeki(detrüsor) istemsiz kasılmaları azaltmak amacıyla değişik ilaçlar kullanılabilir.

Bunlar içinde ençok kullanılanlar antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlardır. Mesane adalesinin ihtarlması muskarinik reseptörler vesilesiyle asetilkolin ihtarlmasıyla olmaktadır. Bu antimuskarinik ilaçlar reseptör düzeyinde asetilkolin ile rekabete girerek reseptörleri bloke etmekte ve asetilkolin uyarılmasını azaltmaktadırlar. Bu ilaçların kontraktil muskarinik reseptörler yanı sıra duysal reseptörleride baskıladıkları öne sürülmektedir. Güncel antimuskariniklerin etkinlikleri çok benzerdir ,etkileri averaj 2 haftada adım atar.

İlaçların etkinliği ve yan tesirleri hastadan hastaya değişebilir:

İdrar kaçırma %70-75 azalırken

İşeme sıklığı % 20-30 azalabilir

İşeme hacmi % 10-20 artabilir.

Muskarinik reseptörlerin mesane dışında kalp damar sistemi, gastrointestinal sistem, göz, santral sinir sisteminde de bulunması sebebiyle istenmeyen yan tesirleri olabilmektedir, en önemlileri:

Ağız kuruluğu, kabızlık, kabul edilir görme, bilişsel bozukluklar (dikkat azalması ,bellek problemleri), çarpıntı sayılabilir.

Mesane içi uygulanan ajanlar

Capcaisin

Resiniferatoxin (RTX)

Botulinum toxin (botox=BTX)

İlk iki madde tekrarlanan uygulamalar ile duysal nöronları değişik mekanizmalarla desensitize ve inaktive ederek etki yaparlar rutin kullanıma geçmemiştir Türkiye de preparatları yoktur.

Botulinum toksini piyasadaki ismiyle botox=BTX özellikle anti muskarinik tedaviye dirayetli olanlarda uygulanmaktadır. Hem nörojenik hem de idiopatik AAM de etkili sonuçlar alınmıştır.Toplam 100-200 ünite BTX sulandırılarak mesane adalesinde 30 ayrı bölgeye enjekte edilir, 6-9 ayda bir tekrarı gerekmektedir.

Sakral nöromodülasyon

Medulla spinalisteki sakral 3 seviyesinin (S3) bir müdahale ile yerleştirilen bir elektrot ve jeneratörle sürekli uyarılmasına dayanır. Hastaların % 80 inde depolama semptomlarında %50 üzerinde düzelme görülmekle beraber çok pahalı bir yöntemdir.

Büyütme sistoplastisi (Clam operasyonu):

Tedaviye dirayetli ,özellikle nörojenik AAM li ciddi semptomları olan hastalarda son seçenek. Fakatç düşük tazyiklı yüksek fonksiyonel kapasiteli mesane oluşturmaktır. Mesanenin deniz kabuğu gibi ortadan ikiye bölünmesi ile detrüsor kasılmalarını azaltmak, araya barsak parçası eklenmesi ile de hem fonksiyonel kapasiteyi artırmak hem de istemsiz kontraksiyonlara tampon görevi görmek amaçlanır.